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06/03/2018 14:40:24
NEGATIVA DE EXAMES E INTERNAÇÃO

Algumas Operadoras baseiam suas negativas no Art.12, b da Lei 9.656/88 que determina que todo exame deve ser solicitado pelo médico assistente. Entretanto, essa competência foi estendida ao cirurgião-dentista na Súmula Normativa ANS 11/2007, 2: “A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais e complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora”.

Essa competência do cirurgião-dentista foi asseverada na Resolução ANS 338/2013, Art.4o, §único: “Os procedimentos ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessárias ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista”.

Por sua vez, a Resolução Normativa ANS 428/2017, em seu artigo 24, § 1º, preceitua que "os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação hospitalar não estão cobertos pelo plano odontológico, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência". Ainda no mesmo artigo, § 3º, diz que "é obrigatória a cobertura dos atendimentos odontológicos de emergência e urgência, conforme normas específicas vigentes sobre o tema".

O Conselho Federal de Odontologia estabelece, no Art. 3º da Resolução CFO 29/2002, que serão responsabilizados eticamente as operadoras e seus responsáveis técnicos, quando, injustificadamente, negarem a solicitação de exames, e, no Art.10, que a solicitação de exames complementares por parte do cirurgião-dentista não pode sofrer nenhuma objeção por parte das operadoras de planos de saúde, mesmo que o profissional solicitante não pertença à rede própria ou credenciada da operadora.

O Art. 8º, I da Lei 9.656/98 condiciona à autorização de funcionamento, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem ter registro no Conselho Regional de Odontologia.

A Resolução Normativa 363/14, Art. 5º, II da ANS veda a prática e conduta na contratualização entre Operadoras e Prestadores qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde.

COMO PROCEDER

1. O paciente deve se dirigir à Operadora ou ao Laboratório com a solicitação do exame, feita pelo Cirurgião-Dentista, e pedir a negativa por escrito;

2. No caso da Operadora se recusar a emitir a negativa, o paciente deve solicitá-la por email e registrar um Boletim de Ocorrência na delegacia policial ou solicitar pelo 190 a presença da equipe policial para registar a ocorrência "in loco";

3. Com a negativa por escrito, o paciente ou cirurgião-dentista deve apresentar denúncia pessoalmente à Agência Nacional de Saúde - ANS ou entrar em contato pelo 0800 701 9596 ou, ainda, pelo site www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/acompanhamento-de-solicitacoes;

4. A negativa pode gerar multa à Operadora ou ao Laboratório aplicada pela ANS e processos na justiça comum de danos materiais (caso de pagamento do exame) e morais, movidos pelo Cirurgião-Dentista e/ou pelo paciente; e

5. O cirurgião-dentista deve denunciar a negativa ao CRO-MA para a abertura de processo ético e/ou providências junto à ANS.
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